Medicina Online

TRAUMA CRANEOENCEFALICO

Traumatismo craneoencefálico

Germán Peña Quiñones, MD

Sección de Neurocirugía,

Fundación Santa Fe de Bogotá.

Profesor Titular de Neurocirugía, Universidad El Bosque.

Miembro de Número, Academia Nacional de Medicina de Colombia

os traumatismos craneoencefálicos ocurren

FISIOPATOGENIA

El término “traumatismo craneoencefálico” implica

la serie de cambios que se presentan en

un paciente que recibe trauma en la cabeza;

comprende diversos cuadros clínicos que van

desde la mínima conmoción (“ver estrellas”

con un golpe) hasta las lesiones más severas

y complejas que pueden producir la muerte.

Varios mecanismos pueden producir traumatismos

craneoencefálicos, pero se deben diferenciar

dos tipos principales:

1. El impacto que recibe el cráneo y su contenido

al ser golpeado por un elemento contundente

mientras está en reposo, lo que produce

lesión en cuero cabelludo, hueso, dura

y parénquima cerebral. Se origina una onda

de presión con severo aumento de la presión

intracraneal y cambios en la barrera hematoencefálica,

la sustancia reticulada y los centros

del bulbo raquídeo que pueden ocasionar

paro respiratorio y cardiovascular. También

se generan cambios por aceleración y

desaceleración con lesiones del encéfalo, de

sus vasos y de los nervios craneanos.

2. El mecanismo en el cual el golpe no juega

papel importante, sino que las lesiones son

el resultado de aceleración y desaceleración

durante las cuales se producen fuerzas

lineales y especialmente rotacionales sobre

el encéfalo, dando lugar a un tipo específico

de lesión cerebral que ha sido denominado

lesión axonal difusa

357

CAPÍTULO XXXVII: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Clasificación de los Traumatismos

Encefalo-craneales

Lesiones del Cuero Cabelludo

Traumatismo abierto

Traumatismo cerrados

Lesiones del Cráneo

Fracturas Lineales

Deprimidas

De la Base

Lesiones del Encéfalo

Lesiones Primarias

Focales: contusión, laceración

Difusas: conmoción, lesión axonal

difusa, hemorragia subaracnoidea

Lesiones Secundarias

Lesión isquémica

Hematomas:

extradurales,

subdurales:

A) Agudos

B) Crónicos

Intracerebrales

Edema Cerebral

Heridas penetrantes

Lesiones vasculares

Lesiones de nervios craneanos

Secuelas

Con el traumatismo se puede lesionar el cuero

cabelludo y según esto se dividen los traumatismos

en abiertos y cerrados. También ocurren

fracturas del cráneo que pueden ser lineales,

deprimidas (conminutas) y de la base, en

las que se puede comunicar el contenido intracraneano

con cavidades potencialmente sépticas

como las fosas nasales, los senos paranasales

y el oído y si la fractura es abierta,

con el exterior, todo lo cual causa complicaciones

como fístulas de líquido cefalorraquídeo,

meningitis y abscesos cerebrales.

Las lesiones del encéfalo propiamente dicho

se dividen en primarias y secundarias. Las primarias

pueden ser focales (contusión y laceración)

o difusas (conmoción cerebral, lesión

axonal difusa y hemorragia subaracnoidea).

Las lesiones secundarias son: daño isquémico,

hematomas (intracerebrales, epidurales

y subdurales que pueden ser agudos o crónicos)

y edema cerebral.

También se pueden producir por el traumatismo

mismo lesiones vasculares, edema cerebral

y lesiones de los nervios craneanos, así

como alteraciones de la absorción del líquido

cefalorraquídeo.

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico varía de acuerdo con el tipo

de lesión y su evolución; el paciente puede

estar alerta pero presentar una lesión grave;

puede también llegar en coma o con severas

alteraciones del estado de conciencia.

LESIONES ENCEFÁLICAS PRIMARIAS

Difusas

La lesión primaria difusa del encéfalo que ocurre

cada vez que el golpe es suficientemente

severo para transmitir la onda de presión sobre

la sustancia reticulada del tallo cerebral es la

conmoción cerebral

lesión axonal difusa, el daño

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

358

rotacional con ruptura de axones y formación

de pequeñas hemorragias en el tallo cerebral

que se traducen en alteraciones prolongadas

de la conciencia y que en los casos moderados

y severos se acompaña de muchas secuelas

neurológicas.

La

hemorragia subaracnoidea se presenta

Focales

La

contusión cerebral se presenta al golpear

laceración
cerebral
. Los síntomas son muy diversos y
dependen tanto de la región afectada como

del tamaño de la contusión, del edema que

produce y de la compresión sobre estructuras

vecinas. En ocasiones, por su tamaño y

por su localización pueden producir hipertensión

endocraneana.

LESIONES ENCEFÁLICAS SECUNDARIAS

Lesión isquémica cerebral

EVALUACIÓN Y ATENCIÓN

PREHOSPITALARIA

El tratamiento debe iniciarse en el sitio del

accidente. Hay normas básicas de reanimación

sobre las cuales se debe instruir a los

socorristas, a los miembros de la policía y al

personal paramédico que trabaja en las ambulancias.

Primero se debe asegurar vía aérea, luego se

debe garantizar buena ventilación e iniciar tratamiento

de alteraciones hemodinámicas con

reemplazo de líquidos debido a que la mayoría

de los pacientes han sufrido politraumatismo.

Siempre se debe tener en cuenta que los pacientes

con trauma de cráneo, frecuentemente

presentan lesiones de columna cervical y si

el paciente se encuentra con alteraciones de

la conciencia, se supone que tiene lesión de

la columna cervical y se debe inmovilizar en

forma inmediata, antes de mover al paciente.

CRITERIOS DE REFERENCIA

La supervivencia de muchos pacientes depende

de la rapidez con que sean evacuados del

sitio del accidente hacia un centro médico que

esté en capacidad de atenderlos. La parte

motora de la Escala de Glasgow se relaciona

muy bien con el pronóstico: aquellos con puntaje

mayor de 6 (obedecen órdenes) tienen

buen pronóstico, mientras que los que tengan

5 ó menos deben ser evacuados rápidamente

porque tienen mayores probabilidades de

presentar lesiones intra-craneanas.

359

CAPÍTULO XXXVII: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

TRATAMIENTO

En el servicio de Urgencias

Evaluación general: Vía aérea, Ventilación,

Evaluación hemodinámica (ABC del

ATLS)

Evaluación neurológica:

Escala de Glasgow

Radiografías de columna cervical

No tomar radiografías simples de cráneo

TAC cerebral

Pacientes con traumatismo

craneoencefálico “Leve”

Son aquellos que según la Escala de Trauma

de Glasgow estén calificados entre 13 y 15.

Se recomienda:

A. Escanografía cerebral (TAC)

1. En

trauma leve con pérdida de conciencia

trauma leve, sin pérdida de la conciencia,

trauma leve sin pérdida de la conciencia,

trauma leve sin pérdida de la conciencia

trauma leve sin pérdida de la conciencia

trauma leve sin pérdida de la conciencia

B. Consulta de neurocirugía

1. En todos los pacientes con

trauma leve
trauma leve,

trauma leve
trauma leve
trauma leve y

trauma leve
TRATAMIENTO

El tratamiento de estos pacientes, si se ha

demostrado que tienen TAC normal, es observación

por 24 horas, que se efectuará en

el hospital o en la casa según el paciente, el

sitio del trauma y si hay o no lesiones asociadas

(heridas faciales, etc.). Si la TAC es anormal,

el tratamiento debe ser el específico de

la lesión encontrada.

Los pacientes con traumatismos “leves”, que

no presenten alteraciones en la escanografía,

pueden ser observados en su casa, si no sufren

lesiones asociadas y tienen como ser controlados;

la familia debe ser clara y completamente

informada y entender que la escanografía

normal no les asegura que más tarde

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

360

no se pueda presentar una lesión que requiera

tratamiento.

Los pacientes con lesiones asociadas, deben

ser controlados en el hospital. Igualmente

deben ser hospitalizados aquellos pacientes,

que por su condición socioeconómica o familiar

no tengan la garantía de ser observados

apropiadamente en su hogar.

A los pacientes y a sus familiares se les instruirá

sobre los controles neurológicos que incluyen

estado de conciencia y orientación, estado

de pupilas y reflejos pupilares y estado de

fuerza muscular y de reacción ante diferentes

situaciones. Se le explicará a la familia la necesidad

de regresar de nuevo al servicio

de Urgencias si se presentan alteraciones.

ENFOQUE INICIAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

MODERADO Y SEVERO

EVALUACIÓN GENERAL

Los pacientes con politraumatismos severos

presentan: 86% fracturas de las extremidades,

69% traumatismos craneoencefálicos, 62%

traumatismos torácicos, 36% lesiones intraabdominales,

28% lesiones pélvicas y 14%

lesiones espinales. Estas lesiones deben ser

diagnosticadas y tratadas al mismo tiempo que

la lesión neurológica.

VÍA AÉREA, VENTILACIÓN

Se debe intubar a los pacientes clasificados

con 8 ó menos en la Escala de Glasgow, sin

flexionar columna cervical, debido a que se

deben tratar como si tuvieran lesión cervical,

hasta que se compruebe que no la tienen; es

necesario vigilar que estos pacientes tengan

ventilación apropiada.

Figura 2

. Manejo del trauma craneoencefálico

No lesión asociada Lesión asociada

361

CAPÍTULO XXXVII: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA

Los pacientes con traumatismos graves y moderados,

generalmente víctimas de politraumatismos

con gran frecuencia presentan hipotensión

y anemia. Requieren reemplazo de líquidos

y estabilización hemodinámica que se

debe iniciar desde el sitio del accidente, durante

su traslado al servicio de urgencias del hospital

y durante su permanencia en éste. Se

deben evitar todos los movimientos innecesarios

del paciente ya que durante estos se

pueden presentar periodos de hipotensión.

Para la estabilización hemodinámica se han

utilizado diferentes soluciones tanto cristaloides

como coloides, entre ellas poligelatinas,

dextrano e hidroxietil almidón. Se recomienda

una dosis de 250 ml de solución de dextrán

en solución salina al 7,5%, antes de los cristaloides

para el tratamiento del shock, con lo

que se logra que los pacientes requieran menor

cantidad de líquidos y lleguen al servicio

de urgencias con mejor presión arterial. El

dextrán puede producir alteraciones en la coagulación

sanguínea por inhibición de la agregación

plaquetaria si se da a dosis mayores.

El hidroxietil almidón (Hetastarch® tiene acciones

similares, más prolongadas pero también

puede alterar la coagulación. Las poligelatinas

en combinación con Lactado de Ringer

se recomiendan como los coloides de elección

para tratamiento del shock hemorrágico, por

presentar viscosidad similar al plasma sin producir

alteraciones de la coagulación. De acuerdo

con las recomendaciones del Brain Trauma

Foundation, la evidencia es que la solución

salina isotónica, administrada en cantidad suficiente

puede mantener la presión arterial dentro

de límites normales.

TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS

Es igualmente importante el tratamiento rápido

de las lesiones asociadas, especialmente

las que puedan poner en peligro la vida del

paciente tales como hemotórax, neumotórax,

lesiones cardiacas y de vísceras abdominales

con hemorragia. Las fracturas deben ser inmovilizadas

rápidamente.

No se debe pasar sonda nasogástrica a pacientes

con trauma severo de cráneo que están

en coma o con hemorragia nasofaríngea,

por el riesgo de penetrar al cráneo a través

de fracturas en la base.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

1. Historia del trauma.

2. Estado general del paciente.

3. Evidencia de estar bajo efecto de alcohol

o drogas.

4. Estado de conciencia, orientación. Palabra

y hemisferio dominante.

5. Clasificación dentro de la Escala de Coma

de Glasgow.

6. Amnesia del accidente y del tiempo transcurrido

después de éste, duración del período

de amnesia.

7. Examen del Cráneo

• Estado de la piel. Heridas. Palpación de

éstas.

• Existencia de hematomas subgaleales

y de dolor.

• Deformaciones faciales y fracturas de

cara.

• Salida de líquido cefalorraquídeo, tejido

cerebral o sangre por oído o por fosas

nasales.

8. Examen de pares craneales, en especial

pupilas y reflejos pupilares.

9. Examen de sistema motor.

10.Examen de sensibilidad.

11.Reflejos miotáticos y cutáneos.

12.Coordinación y marcha si el paciente puede

colaborar.

13.Examen de columna.

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

362

ESCANOGRAFÍA

En todos los pacientes con traumatismos moderados

y graves se practica TAC cerebral que

incluya las tres primeras vértebras cervicales.

Los pacientes con lesiones de manejo quirúrgico

deben ser llevados a cirugía en forma

inmediata. De acuerdo con los hallazgos de

la escanografía, se clasifican los traumatismos

así:

Categoría Definición

Lesión difusa l

Lesión difusa II

Lesión difusa III (Edema)

Lesión difusa IV (Desviación)

Masa evacuada

Masa no evacuada

TRATAMIENTO POSTERIOR

Los pacientes con traumatismo moderado

(Glasgow entre 9 y 13) deben ser hospitalizados

para diagnóstico neurológico y tratamiento

específico de su lesión. Los pacientes con graduación

en la Escala de Glasgow de 8 ó menos,

después de intubados en el servicio de

urgencias, si no tienen lesión quirúrgica se tratan

en la unidad de cuidado intensivo y requieren

lo siguiente:

Tratamiento respiratorio:

Monitorización y tratamiento de presión

intracraneal:

363

CAPÍTULO XXXVII: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

No se recomienda el uso de esteroides en este

momento porque solamente no mejoran la hipertensión

endocraneal sino aumentan la morbilidad

de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos

severos. Se debe practicar

monitorización hemodinámica por medio determinación

de presión arterial media y por

catéter de Swan Ganz cuando está indicado,

de acuerdo con el estado hemodinámico. También

es necesario hacer monitorización hemodinámica

cerebral, con cálculo y control del

flujo sanguíneo cerebral (FSC), de la oxigenación

cerebral y de la presión de perfusión cerebral

(PPC). Está indicado calcular la extracción

cerebral de oxígeno, que se entiende como

la diferencia entre la saturación arterial de

oxígeno (SaO

2) y la saturación venosa yugular
(SyO

2).

Manitol:

Furosemida:

Solución salina hipertónica:

Barbitúricos:

Monitorización del flujo sanguíneo cerebral:

la medición del flujo sanguíneo cerebral

(FSC) se ha practicado con diferentes métodos

desde la forma clásica mediante el óxido

nitroso descrita por Kety Schmidt, con Xenon

133, por medio de doppler transcraneal, por

SPECT (Single Positron Emission Tomography)

y otras que incluyen el uso de la resonancia

magnética nuclear y de la escanografía

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

364

intensificada con Xenon 133 respirado. El

Doppler transcraneal es el método que mejor

puede detectar los casos de espasmo arterial

cerebral responsables de lesiones isquémicas

que se presentan en la mayoría de los pacientes

que fallecen por trauma cerebral. También

se puede utilizar para hacer medidas de los

cambios en la velocidad de la circulación de

las arterias basales cerebrales, para detectar

aumento de la presión intracraneal y disminución

de la presión de perfusión cerebral.

Manejo metabólico:

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Clifton GL, Choi SC, Miller ER, et al. Intercenter

variance in clinical trials of head trauma -

experience of the National Acute Brain Injury

Study: Hypothermia. J Neurosurg 2001; 95:751-

755.

2. Cooper P, Golfinos J. Head Injury. 4

th edition.

Appleton & Lange, Norwalk. 2000.

3. Corso C, Vargas M. Traumatismo craneoencefálico:

enfoque para la decision de urgencias.
en los pacientes con
trauma de cráneo severo existe un estado de

hipermetabolismo, hipercatabolismo e hiperglicemia;

esto implica aumento en el requerimiento

calórico del paciente, que en ocasiones

es igual al que puede presentar un paciente

con quemaduras del 40% de su superficie

corporal, con un requerimiento calórico hasta

del 325% de lo normal. Este hipermetabolismo

es inversamente proporcional al Glasgow; a

menor puntaje en la escala de coma de Glasgow,

mayor será el requerimiento metabólico

del paciente.
el tratamiento de los pacientes
con lesiones cerebrales severas de origen

traumático, debe estar dirigido a reducir la presión

intracraneal y el consumo metabólico

cerebral y aumentar el pH celular, todo lo cual

se logra con barbitúricos, tienen el problema

de producir hipotensión arterial. Su uso está

restringido a pacientes en unidades de cuidado

intensivo, con control hemodinámico y de

la presión intracraneal permanentes; es recomendable

hacer dosificación de los niveles

séricos del medicamento.
se ha recomendado
utilizar bolos de solución salina al 23,4%

en pacientes para disminuir la presión intracraneal

y aumentar la presión de perfusión cerebral,

sin disminuir el volumen circulatorio intravascular,

basados en el hecho que la solución

salina hipertónica aumenta la adaptación del

tejido cerebral al aumento de presión intracraneal,

mejora el flujo sanguíneo cerebral y aumenta

el volumen intravascular y el rendimiento

cardiaco.
desde 1987 se demostró que la
disminución de la presión intracraneana ejercida

por el manitol era más efectiva y sostenida,

cuando la dosis del anterior, era precedida

por furosemida. Igualmente se demostró que

disminuye el riesgo de edema pulmonar y promueve

la excreción del manitol por el riñón.
agente hipertónico, inerte y sin toxicidad,
cuya acción se ejerce en el espacio extracelular

induciendo un gradiente osmótico entre

el plasma y el encéfalo en los sitios donde la

barrera hematoencefálica se encuentre intacta;

disminuye la producción de líquido cefalorraquídeo

y produce cambios en la deformidad

de los eritrocitos, con vasoconstricción, disminución

de la viscosidad sanguínea y del volumen

sanguíneo cerebral y por lo tanto de la

presión intracraneal. Aumenta el metabolismo

cerebral de oxígeno y tiene efecto osmótico

equivalente al de la urea, sin el efecto de rebote.

Reduce la presión intracraneal pocos minutos

después de haber sido administrado y su

efecto es más marcado en pacientes con baja

presión de perfusión cerebral. Se utiliza en dosis

de 250 mg/kg de peso, cada 4 horas, previo

diagnóstico de la lesión del paciente y una vez

descartados los hematomas que requieran cirugía.

Se recomienda hacer controles de la

osmolaridad plasmática y mantenerla menor

de 320 mOsm para que no haya lesión renal.

Recientemente se ha sugerido el uso de manitol

en altas dosis, antes de cirugía, con lo

cual se ha reportado mejoría del pronóstico

de pacientes con hematomas subdurales

agudos.

hay indicación de monitoría de
la presión intracraneal en todos los pacientes

con Glasgow de 8 ó menor con excepción de

aquellos en quienes por escanografía se descarte

aumento de la presión intracraneal. Entre

los pacientes a quienes por esta razón se decida

no hacer monitoría de presión intracraneal,

se deben reconsiderar los pacientes mayores

de 40 años, los que durante la reanimación

hubieran tenido hipotensión y los que presenten

postura motora anormal, debido a que estos

grupos de pacientes, tienen altas probabilidades

de desarrollar hipertensión endocraneana

y en ellos es necesario repetir la TAC

6-8 horas después. El tratamiento de la presión

intracraneal se debe iniciar cuando llega

a 20 mmHg.

Para tratar el aumento de la presión intracraneal

se utilizan relajantes musculares, sedación,

manitol, barbitúricos, hiperventilación,

retiro de líquido cefalorraquídeo por medio de

punción ventricular, furosemida, solución salina

hipertónica, hipotermia y otras medidas,

pero para esto es indispensable tener un diagnóstico

exacto por escanografía y sólo se debe

practicar en unidades de cuidado intensivo por

personal médico especializado.
el paciente en coma
no está anestesiado y por lo tanto requiere

analgesia y sedación para prevenir aumento

de la presión intracraneal. Requiere además

relajación muscular y ventilación mecánica,

para mantener buena oxigenación con PaCO2

de 30-35 mm Hg y PaO2 > 80 mmHg, condiciones

más favorables para evitar aumento de

la presión intracraneal.
Cualquier tipo de masa mayor de 25 cc no evacuadaCualquier tipo de masa evacuadaDesviación de línea media mayor de 5 mm, sin lesión de densidad
alta o mixta mayor de 25 cc.
Cisternas comprimidas o ausentes, con desviación de línea media entre
0 y 5 mm, sin lesión de densidad alta o mixta mayor de 25 cc.
Cisternas presentes, con desviación de línea media entre 0 y 5 mm.
Lesiones de diferente densidad, menores de 25 cc.
Escanografía normal

y Glasgow 15 con sospecha de fractura

de base de cráneo, lesión en el TAC o

sospecha de lesión neurológica, fístula

de líquido cefalorraquídeo o de fractura

deprimida o abierta del cráneo.

Glasgow 15, cuyos padres lo soliciten.

6. En todos los pacientes con

y Glasgow 15 que el médico de urgencias

crea necesario.

5. En todos los niños con

y trauma cervical.

4. A todos los pacientes con

con Glasgow 13 y 14.

3. A todos los pacientes con

que requieran TAC, y si ésta es anormal.

2. En todos los pacientes con

pero con deterioro del estado

neurológico.

pero con evidencia de ingesta

de alcohol.

7. En

y politraumatismo severo, especialmente

en pacientes que por su condición

requieran cirugía inmediata, sedación

o tratamiento en unidad de cuidado

intensivo.

6. En

con sospecha o evidencia de

fractura deprimida del cráneo, especialmente

si es abierta.

5. En

si tienen evidencia o sospecha

de fractura de base de cráneo (otorragia,

signo de Batle, signo del Mapache, etc.).

4. En

(Glasgow 13-15); entre estos pacientes

18% presentan anormalidades en el

TAC y 5% presentan lesiones que requieren

cirugía.

2. Aunque no haya pérdida de la conciencia,

si hay traumatismo craneofacial severo,

con o sin lesión de vía aérea y en

traumatismo severo de cráneo.

3. En
: si no se corrige
rápidamente, va a ser responsable del empeoramiento

de las lesiones encefálicas primarias

y el consecuente mal pronóstico; ocurre mas

frecuentemente cuando hay hemorragia subaracnoidea

traumática. Se encuentra en 91%

de los casos fatales. Las otras lesiones secundarias

son el edema cerebral y los hematomas

epidurales, intracerebrales y subdurales

que pueden ser agudos o crónicos. En todos

los traumatismos se puede presentar cuadro

de hipertensión intracraneal, que requiere

diagnóstico preciso y oportuno.

el encéfalo contra el cráneo. El término implica

lesión del parénquima cerebral de origen

traumático sin lesión de la piamadre, porque

si ésta se lesiona, como ocurre con las heridas

perforantes, se produce una

con gran frecuencia en los traumatismos severos

y produce isquemia cerebral.

se produce por aceleración y desaceleración
, que ha sido definida como
el síndrome clínico caracterizado por alteración

inmediata y transitoria de la función neural,

ya sea de la conciencia, de la visión o del

equilibrio, producida por causas mecánicas. El

cuadro puede ser muy variable y el ejemplo

más frecuente de conmoción cerebral leve es

cuando el paciente “ve estrellas” al sufrir un

golpe en la cabeza; una conmoción cerebral

severa puede implicar pérdida de la conciencia

con crisis transitoria de rigidez, al recibir el

golpe, con recuperación y sin secuelas.

En el cuadro de
.

más frecuentemente como parte de

politraumatismos y son responsables de casi

la tercera parte de la mortalidad por trauma.

Representan 2% de todas las muertes en Estados

Unidos; las causas más frecuentes de

trauma craneoencefálico son los accidentes

automoviliarios, las heridas por arma de fuego

y las caídas. Los primeros se presentan más

en los jóvenes, mientras las caídas afectan

principalmente a los mayores de 75 años. Se

ha demostrado que la muerte del 50% de las

personas que fallecen a causa de trauma ocurre

inmediatamente después del accidente,

30% en las dos primeras horas y 20% después

de varios días; igualmente se ha demostrado

que con tratamiento intenso y precoz se puede

disminuir la mortalidad por trauma craneoencefálico

hasta en 20%.

FRACTURAS

Las fracturas son soluciones de continuidad que se originan en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.
En una persona sana, siempre son provocadas por algún tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patológicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte.
Es el caso de algunas enfermedades orgánicas y del debilitamiento óseo propio de la vejez.

2. Clasificación

Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviación de los fragmentos y mecanismo de acción del agente traumático.
Según el estado de la piel

Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.
Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Según su localización
Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis y las metáfisis.
La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media.
Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación.
Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños.
Así, las fracturas pueden ser, según su localización:

Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares.

Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis.

Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior.
Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso.

Según el trazo de la fractura

Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.
Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos.

En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:

Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo.
En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

Según la desviación de los fragmentos

Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo.
Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Según el mecanismo de producción

Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo.
Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos.
Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento óseo al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

3. Síntomas

Aunque cada fractura tiene unas características especiales, que dependen del mecanismo de producción, la localización y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de síntomas común a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos síntomas generales son:

Dolor. Es el síntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presión, aunque sea muy leve, sobre la zona.
Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que ésta origina.
Deformidad. La deformación del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades características cuya observación basta a los expertos para saber qué hueso está fracturado y por dónde.
Hematoma. Se produce por la lesión de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes.
Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jóvenes, aparece fiebre después de una fractura sin que exista infección alguna. También puede aparecer fiebre pasados unos días, pero ésta es debida, si no hay infección, a la reabsorción normal del hematoma.

4. Complicaciones de las fracturas

Formación de un callo óseo (proceso normal de consolidación de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias más o menos importantes.
Lesiones de los vasos sanguíneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar también gangrena seca, debida a la falta de irrigación del miembro afectado.
Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrán de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares.
Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulación.
Las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento en los niños pueden ocasionar la detención del crecimiento del hueso fracturado.
Infección de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida.

5. Cómo actuar en casa

Antes de actuar sobre la propia fractura, hay que atender a la respiración y al ritmo cardiaco. Si el accidentado no respira, es inútil intentar solucionar la fractura.
Si es preciso, se realizará masaje cardiaco y respiración artificial boca a boca.
Si el accidentado respira pero está inconsciente, hay que procurar mantener libres sus vías respiratorias- Para ello se pondrá de lado la cabeza del paciente, con el fin de que no pueda aspirar ninguna secreción o vómito, en caso de que se produzca. Luego se debe tirar de la lengua hacia fuera, para evitar que se obstruya la glotis.
Una vez controlada la respiración, puede prestarse atención a la fractura. Ante todo, no se debe movilizar el foco de fractura, porque podrían desplazarse los fragmentos óseos y hacer más difíciles la reducción y la consolidación. Además, la movilización produce un intenso dolor.
No se debe intentar quitar la ropa al accidentado. Esta maniobra debe ser llevada a cabo por personal especializado.
La inmovilización se puede realizar de distintos modos, según la zona que se haya fracturado y el material de que se disponga.
Una vez inmovilizada la fractura, se trasladará al accidentado al centro hospitalario más cercano.
Cuando se sospeche que puede haber fractura de la columna vertebral, la conducta más prudente es no tocar al paciente, cubrirle con alguna prenda de abrigo para que no se enfríe y llamar a una ambulancia para que sea trasladado con rapidez a algún centro hospitalario.

6. Sistemas de inmovilización

Los sistemas más comunes son el cabestrillo y el entablillado, ambos de fácil ejecución.
Cabestrillo
Se puede utilizar para inmovilizar cualquier tipo de fractura de los miembros superiores.

Mover la mano del miembro afectado hacia el hombro contrario, doblando el codo y procurando que el brazo quede pegado al cuerpo.
Doblar en triángulo un pañuelo grande y pasarlo con mucho cuidado por debajo del antebrazo del paciente.
Llevar la punta del pañuelo que se encuentra más próxima al cuerpo del accidentado hasta la nuca.
Llevar el otro extremo del pañuelo también hasta la nuca, para anudarlo con el anterior, pasándolo por delante del cuello.

Cuando no se dispone de un pañuelo cuadrado, se puede improvisar un cabestrillo con un cinturón, una venda corriente o cualquier trapo alargado, del siguiente modo:

Rodear con el útil que se haya elegido la muñeca del brazo herido, con una sola vuelta. Si es una venda o similar, se puede doblar en dos, rodear la muñeca y pasar los dos extremos a la vez por dentro del doblez. Luego se hace correr la venda o el paño hasta que quede ajustado a la muñeca, sin producir compresión.
Atar los dos extremos largos pasándolos por detrás del cuello.
Es conveniente que la mano quede lo más elevada posible, para reducir las posibilidades de movilización.

Entablillado o férula
Se utiliza para inmovilizar cualquier fractura producida en un hueso largo, ya sea de las extremidades superiores o inferiores.

Proveerse de tablas o pequeños troncos lisos. Pueden ser útiles otros materiales, como telas gruesas enrolladas, periódicos, etcétera.
Si se dispone de tablas, colocarlas a los lados de las zonas fracturadas; si se utilizan periódicos, formar una especie de canal, dentro del cual debe quedar el miembro afectado.
Luego, con vendas, pañuelos, corbatas o cualquier pedazo de tela, se va sujetando el entablillado o la férula, de modo que el individuo no pueda mover la zona fracturada.
Si la fractura es en la pierna, deben inmovilizarse la rodilla y el tobillo.
Si es en el antebrazo, se inmovilizarán la muñeca y el codo.
Si es en el brazo, se deben inmovilizar el hombro y el codo. El hombro puede inmovilizarse vendando el brazo contra el cuerpo del sujeto, con cuidado de no causar compresión sobre la fractura.
Si no se puede obtener ningún material más o menos rígido, la inmovilización de las piernas se puede efectuar vendándolas juntas. Las ataduras se colocarán en los tobillos, las rodillas, los muslos y por encima y debajo de la zona de fractura, siempre que ésta no se localice en uno de estos puntos.

7. Rehabilitación

Se debe lograr que las articulaciones no incluidas en la inmovilización sigan funcionando para evitar una rigidez posterior. Ello se consigue con movilizaciones activas, nunca pasivas ni con masajes. Una vez retirada la inmovilización, se debe procurar la recuperación funcional de los músculos, que generalmente, debido al tiempo de inactividad, estarán hipotróficos. Se indicarán ejercicios propios en cada caso.

DISPLASIA CONGENITA DE CADERA

Displasia de cadera

Dr. José Uberos Fernández

Definición.

Podemos definir la displasia de desarrollo de cadera como un cuadro clínico de inicio variable, definido como la formación anormal de la articulación coxofemoral entre la fecha de la organogénesis y la maduración. Las manifestaciones clínicas del proceso se pueden considerar como un espectro en tiempo e intensidad.

Hasta hace poco este proceso conocido como luxación congénita de cadera se ha sustituido por el actual de displasia del desarrollo de cadera. Se ha sustituido el término congénito por desarrollo, ya que en ocasiones la cadera normal al nacimiento puede presentar anormalidades mas tardías. Además se acepta que al pasar el tiempo se producen cambios con lo que una cadera subluxable al pasar el tiempo puede estar luxada.

Dentro del espectro de inestabilidad deberiamos distinguir:

• Caderas subluxables o laxas: la cabeza femoral se desliza en el acetábulo, y en reposo esta apoyada en el piso del acetabulo.

• Caderas subluxadas: la cabeza femoral se desplaza dentro del acetábulo, pero a diferencia de la anterior, la cabeza se aleja del piso del acetábulo.

• Caderas luxables: La cabeza del fémur esta dentro del acetábulo si esta en reposo, pero es posible desplazarla manualmente fuera de esa cavidad con un clunk palpable.

• Caderas luxadas: estan en posición anormal, incluso en reposo.

Epidemiología.

Incidencia de displasia de cadera:

��

Screening pediátrico: 8.6/1000 RN

��

Ecografía: 25/1000 RN

Factores natales coexistentes:

•

Presentación de nalgas.

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•

Primogénito.

Predisposición familiar multifactorial:

1-2% Padres biológicos.

2-10% hermanos.

Patogenia.

Tres teorías:

1. Mecánica. Denota que existió una posición intrauterina anormal como causa.

2. Displasia acetabular primaria. Defendida por Faber y Whinne-Davis.

3. Laxitud ligamentosa. Estos mismos pacientes también han observado una mayor laxitus ligamentosa en pacientes de displasia de cadera y sus familiares de primer grado.

Evolución.

Los cambios comienzan en la cápsula de la articulación coxofemoral, su laxitud permite a la cabeza del fémur comenzar a salirse del acetábulo.

Al avanzar la laxitud el tendón del psoas que cruza por el frente de la cápsula articular produce un angostamiento en el istmo. En este punto la luxación se vuelve fija.

Cuadro inicial.
Displasia del desarrollo de la caderaManiobras de exploración

Antes de la ambulación el diagnóstico se basa en la exploración física, hasta los 4-6 meses de edad la detección depende de las maniobras de Barlow y Ortolani. A partir de los 6 meses puede advertirse diferencia en el arco de movimiento y hay dificultad para el cambio de pañales. Pueden advertirse diferencia en la longitud de extremidades o

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asimetría de los pliegues.

Al comenzar la deambulación la asimetría en la marcha, en este momento puede aparecer dolor o hacerse mas notable la asimetría de la marcha.

Diagnóstico

P. de Ortolani: la maniobra pretende devolver la cadera a su sitio, por tanto valora que la cadera no esta en su sitio. Maniobra de Barlow: detecta si la cadera es subluxable, se percibe un clunk.

Conforme pasa el tiempo adquiere mayor importancia la limitación de la abducción, la asimetría de los pliegues cutáneos y el signo de Galeazzi (acortamiento relativo del segmento femoral).

Signos radiográficos.

Las radiografias antes de los 4 meses pueden no detectar ninguna relación anormal entre el extremo superior del fémur y el acetábulo, al no haberse desarrollado los centros de osificación secundarios.

La línea de Hilhenreiner es la horizontal trazada por el cartílago triradiado. La línea de Perkin es la perpendicular trazada con ella a nivel del borde lateral del acetábulo. Estas dos líneas dividen el área en cuatro cuadrantes. El núcleo de osificación de la cabeza femoral o el pico medial de la metáfisis debe caer en el cuadrante inferointerno.

El mejor método diagnóstico antes de la osificación de la cabeza de fémur es la ultrasonografía.

Displasia del desarrollo de la cadera
Diagnóstico ecográfico ß a Ángulo alfa de Graf: cobertura ósea que ofrece el cotilo. Normal = 60º Ángulo Beta: Grado de cobertura cartilaginosa. Normal = 55º

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Tratamiento.

Los objetivos del tratamiento son:

El cartílago de la superficie de la cabeza del fémur debe contactar con el acetábulo, no debe existir espacio entre ellos.

Referencias.

1. Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip American Academy of Pediatrics.Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental Dysplasia of the Hip.

Pediatrics 105 (4):896-905, 2000.

Current Opinion in Pediatrics (ed.esp.) 1 (7):186-188, 1995.

An.Esp.Pediatr. 43 (3):191-196, 1995.

3. C. Jiménez Jiménez, M. Delgado Rodríguez, M. López Moratalla, M. Sillero Arenas, A. Bueno Cavanillas, and R. Gálvez Vargas. Factores de riesgo de la displasia congénita de cadera y de la cadera inmadura al nacimiento. Un estudio de casos y controles.

2. B. K. Foster. Screening inicial, diagnóstico y remisión de los pacientes con displasia del desarrollo de la cadera.

Displasia del desarrollo de la caderaDiagnóstico radiológicoNormal: < 30ºRN

Displasia del desarrollo de la caderaManiobras de exploración

Barlow, advirtió que 1 de cada 60 neonatos mostraba inestabilidad de cadera al nacimiento, pero que al cabo de 4 días el 50% de ellos mostraba estabilidad.

• Varón: 4.1/1000; Niña: 19/1000 RN

• Tortícolis.

• Pie equinovaro.

• Metarsus adductus.

Incidencia de luxación de cadera: 0.1%